Nadmierna diagnoza: Jak bardzo szkodzi przeszukiwaniu choroby
Często mówimy o przypadkach, w których diagnoza zajmuje dużo czasu i wymaga zmiany kilku lekarzy. Sytuacja odwrotna - czyli nadmierna diagnoza - jest nie mniej problematyczna. Z tego powodu osoba ujawnia chorobę lub stan, który najprawdopodobniej nie przejawi się w trakcie życia pacjenta, ale wiedza o nich i tak zepsuć to życie. Nie jest to „błędna konkluzja”, ponieważ diagnoza została ustalona poprawnie - jednak bez jej skonfigurowania w większości przypadków nic by się nie zmieniło. Jednocześnie obserwacja stanu będzie wymagać czasu dla pacjenta i personelu medycznego, wymagać kosztów pieniężnych i wywierać presję psychologiczną. Dlatego nadprzewodnictwo mówi się negatywnie: robi więcej szkody niż pożytku.
Tekst: Evdokia Tsvetkova, endokrynolog, autor kanału telegramu Endonews
Zbyt wiele ankiet
Nadmierna diagnoza pojawia się przede wszystkim ze względu na fakt, że osoba ujawnia różnice w strukturze ciała, które nigdy nie będą powodować szkód, odchylenia od (warunkowej) normy, które nie postępują ani nie postępują zbyt wolno, lub anomalie, które same znikną. Powód jest paradoksalny - im wyższe możliwości techniczne i laboratoryjne, tym bardziej zaawansowane metody stosujemy, tym większa szansa na znalezienie „czegoś”. Samo w sobie jest to dobre, ponieważ pomaga zidentyfikować choroby na wczesnym etapie. Ale zaawansowane technologie mogą być szkodliwe, jeśli takie badania są przeprowadzane bez dowodów.
Z tego powodu, a nie dlatego, że „przeprasza”, że lekarze nie wysyłają pacjentów do badań bez prawdziwego powodu. Zadaniem lekarza jest podjęcie decyzji, czy konkretny test jest konieczny w konkretnej sytuacji. Aby zrównoważyć różnice w wykształceniu lub osobistej opinii, decyzje te muszą być podejmowane na podstawie badań, które dowiodły wykonalności badań w konkretnej sytuacji. Aby nie szukać lekarza za każdym razem, gdy wszystkie badania prowadzone na ten temat, istnieją zalecenia kliniczne - składają się z grup ekspertów, którzy już ocenili wszystkie publikacje godne uwagi na ten temat.
W Rosji sytuacja nie jest zbyt dobra: dla wielu specjalności nie ma jednolitych, nowoczesnych zaleceń, a przestarzałe standardy mają niewiele wspólnego z nowoczesną medycyną opartą na dowodach. W grudniu 2018 r. Ostatecznie przyjęto ustawę o wytycznych klinicznych. To prawda, że niektóre stowarzyszenia, takie jak endokrynologia, publikują takie zalecenia przez wiele lat - a problem ich zwykłej niezgodności pozostaje.
Zdarzają się sytuacje, w których badanie zostało przeprowadzone zgodnie ze wskazaniami, ale ze względu na zaawansowane metody wystąpiła nadmierna diagnoza i odkryto „niespodziankę”, która nie była związana z przyczyną testu. Na przykład, dzięki tomografii komputerowej klatki piersiowej lub brzucha, możesz przypadkowo wykryć niewielki łagodny guz nadnerczy, który się nie przejawia - nazywa się go nawet incydentem.
Nadmierna autonomia
Im bardziej dostępne i bardziej zróżnicowane metody diagnostyczne, tym większe szanse na „znalezienie czegoś” - i tym większa pokusa ich wykorzystania. Pojawiły się laboratoria komercyjne, dla których skierowanie lekarza nie było konieczne - i oczywiście drobne odchylenia zaczęły być częściej wykrywane. Niestety, nie ma statystyk na ten temat - nie wiadomo, ile osób znalazło się w niewłaściwym przypadku, który przeprowadził tę czy inną analizę i ile odchyleń od normy zostało ujawnionych. Ale jeśli przynajmniej raz w życiu oddałeś krew w płatnym laboratorium i martwiłeś się, że dostaniesz ślepą próbę z podświetlonym czerwonym parametrem, który różniłby się od „normalnego zakresu” o jeden, to możesz również być ofiarą nadmiernej diagnozy.
Aby temu zapobiec, należy przeanalizować wykonalność analizy z kompetentnym specjalistą. Nie musisz być kuszony przez PET-CT (pozytonowa tomografia emisyjna) całego ciała za jedną czwartą ceny lub zakup glukometru „do samokontroli”, jeśli nie masz cukrzycy. Nie zapisuj się na płatne badanie ultrasonograficzne tarczycy tylko dlatego, że poczułeś „guzek w gardle”. Prawdopodobnie będzie to przejaw zupełnie innego stanu (prawdopodobnie stresu emocjonalnego), ale niektóre zmiany węzłowe można znaleźć w gruczole tarczycy - i tak jest, gdy wczesne wykrycie nie poprawia wyników leczenia.
Według badań przeprowadzonych w Korei Południowej, w latach 1999–2008, częstość występowania raka tarczycy wzrosła o 6,4 razy. Ale pomimo częstszego wykrywania śmiertelność z powodu raka tarczycy w tym okresie nie zmieniła się znacząco. W tym samym czasie 95% nowotworów było małych (mniej niż 20 mm) i wykryto je za pomocą badań ultrasonograficznych. Oznacza to, że choroba zaczęła być wykrywana częściej na wcześniejszym etapie i nie miało to wpływu na rokowanie: jeśli później zostanie zdiagnozowana i zacznie być leczona, nic się nie zmieni.
Granice przesunięcia
Przyczyną nadmiernej diagnozy może być przesunięcie granic oddzielających „normę” i wszystko poza nią. Na przykład problemy ze snem, smutek lub trudności z koncentracją od czasu do czasu u większości ludzi. Dla niektórych objawy te są intensywne i wyniszczające, ale najczęściej są łagodne lub ulotne. A jeśli ci pierwsi mogą skorzystać z diagnostyki i leczenia (bezsenność, depresja lub zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi), to dla tych ostatnich może nie być żadnej korzyści. Zmiana tempa, w jakim jakikolwiek zły nastrój lub bezsenność jest przedstawiana jako choroba, czasami strategia kampanii marketingowych mających na celu promowanie nowego leku lub metody leczenia.
Do czego prowadzi i co robić
Nadmierna diagnoza jest szkodliwym i kosztownym problemem. Często prowadzi do nadmiernego leczenia bez dowodów, a jego skutki mogą być fizyczne, psychiczne, społeczne i finansowe. Nie chodzi tylko o pieniądze na płatne testy. Czas w szpitalu i praca lekarzy są również drogie, a czasem są marnowane - i można je wydać na osobę, w której życiu badanie i leczenie naprawdę coś zmieniły. Jeśli chodzi o skutki fizyczne i psychiczne, dotyczą one głównie pacjentów. Sama w testach i badaniach towarzyszy pewne ryzyko, a jeśli choroba zostanie wykryta, zwiększa się ryzyko lęku i depresji. Aby zapobiec nadmiernej diagnozie, główną rzeczą, którą może zrobić lekarz, jest przestrzeganie wytycznych klinicznych i zasad medycyny opartej na dowodach.
W idealnym świecie wystarczy doradzić pacjentom, aby nie dokonywali samoleczenia i samodzielnie diagnozowali i postępowali zgodnie z zaleceniami lekarzy - pozostaje jednak kwestią otwartą, że nie wszyscy lekarze kierują się wytycznymi klinicznymi. Dlatego przynajmniej nie powinieneś wstydzić się zadawać pytań na temat swojego zdrowia i dlaczego ta lub inna analiza jest potrzebna. Jeśli informacji nie można uzyskać od lekarza, można korzystać z Internetu tylko poprzez wybranie odpowiednich źródeł. Możesz sam zobaczyć wytyczne kliniczne (są dostępne publicznie), przeczytać media o medycynie opartej na dowodach (na przykład „Just Ask” lub „Actual Medicine”), zadać pytanie na forum lub uzyskać konsultację telemedyczną.
Kiedy trzeba screening
Dla organizatorów opieki zdrowotnej kwestia nadmiernej diagnozy jest inna: jakie badania należy wykorzystać jako badanie przesiewowe i jak przeprowadzić profilaktyczne badanie medyczne, aby nie ujawniać zbyt wiele? Skomplikowane algorytmy są używane do planowania badań przesiewowych, a wybrane testy muszą być wystarczająco czułe i specyficzne. Wrażliwość to zdolność do uzyskania pozytywnego wyniku dla wszystkich ludzi, którzy mają chorobę; specyficzność jest, przeciwnie, zdolnością testu do wykazania, że wszystkie zdrowe są zdrowe.
Poza tymi parametrami ważne jest, w jakim stopniu choroba jest powszechna w populacji, tego samego badania przesiewowego nie można zalecić wszystkim. Istnieją specjalne kalkulatory, które pomagają obliczyć wartość testu jako screening. Biorąc pod uwagę wszystkie te dane, opracowywane są zalecenia - na przykład w USA zostały zebrane w dogodnej tabeli z podziałem na wiek.
Zgodnie z amerykańskimi wytycznymi, dla wszystkich dorosłych lekarze powinni mierzyć ciśnienie krwi, zadawać pytania dotyczące palenia i przeprowadzać badanie krwi na zakażenie HIV. Zaleca się również ocenę używania alkoholu, objawów depresji i masy ciała. Testowanie wirusa zapalenia wątroby typu C jest zalecane dla osób urodzonych od 1945 do 1965 roku (i dla osób wysokiego ryzyka). Od 50 roku życia (lub od 45 lat dla Afroamerykanów) należy wykonać badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego.
Istnieją zalecenia dotyczące badań przesiewowych oddzielnie dla kobiet: ważne jest, aby wszystkie kobiety w wieku rozrodczym były sprawdzane pod kątem przemocy ze strony partnera. Badanie cytologiczne wykluczające raka szyjki macicy raz na trzy lata wykazano u wszystkich kobiet w wieku 21-65 lat. Badania przesiewowe w kierunku raka piersi należy wykonywać co dwa lata, począwszy od wieku 50 lat (lub częściej u kobiet z wysokim ryzykiem). Istnieją nieco inne dane, według których kobietom w wieku 45-54 lat zaleca się coroczny przegląd, a od 55 lat - co dwa lata. Pomiar gęstości kości (densytometria) w celu wykluczenia osteoporozy, na którą częściej narażone są kobiety, jest zawsze wykonywany, jeśli wykryto wysokie ryzyko za pomocą kalkulatora FRAX, a od 55 roku życia test ten jest pożądany dla wszystkich kobiet.
Mężczyznom zaleca się badanie PSA (antygen specyficzny dla prostaty) w wieku 40-69 lat z wysokim ryzykiem raka prostaty - ale w wieku 70 lat ten test nie jest wskazany. Wszystkim, zarówno dzieciom, jak i dorosłym, zaleca się regularne sprawdzanie ostrości wzroku (raz na 1-4 lata). Również dla dzieci i młodzieży istnieją podobne tabele. Wszystkie inne testy przesiewowe są przeprowadzane tylko w obecności czynników ryzyka. I bez względu na to, jak straszna może być ta lub inna choroba, nie powinieneś sam jej testować. Lepiej jest porozmawiać z lekarzem, kiedy będzie to wskazane (i czy będzie to w ogóle potrzebne).
Jak się mają sprawy w Rosji
Dobrym przykładem ważnego badania przesiewowego jest badanie przesiewowe noworodków pod kątem chorób wrodzonych. Ich lista w Rosji od 2018 r. Wzrosła z pięciu do jedenastu tytułów. Wczesne wykrycie tych chorób pomaga uniknąć poważnych problemów zdrowotnych, a nawet śmierci. Z dorosłymi sprawy są znacznie bardziej skomplikowane: w naszym systemie opieki zdrowotnej nie ma rejestrów, które na przykład wezwą cię do szpitala na CT, aby wykluczyć raka płuc, wiedząc, że masz od 55 do 77 lat, twój wskaźnik palaczy wynosi co najmniej 30 paczek-lat i nadal palisz (lub rzucisz nie więcej niż piętnaście lat temu). System po prostu nie ma takich danych. Dlatego konieczne jest przekazanie ważnej informacji lekarzowi prowadzącemu i pozostanie w granicach zdrowego rozsądku: fakt, że istnieje zbyt duża diagnoza, nie oznacza, że konieczne jest całkowite odrzucenie badań.
Najprawdopodobniej przyszłość leży w elektronicznych historiach przypadków, ankietach zapobiegawczych dla czynników ryzyka i automatyzacji tych procesów. Być może będzie to wyglądać tak: z komputera domowego wchodzisz na konto osobiste na stronie internetowej zunifikowanego systemu opieki zdrowotnej i odpowiadasz na szereg pytań. Baza danych zaleceń klinicznych i zatwierdzonych programów badań przesiewowych jest ładowana do systemu - po wypełnieniu kwestionariusza na ekranie wyświetlane są informacje, które badania należy zapisać w tym roku. Jeśli sytuacja jest bardziej skomplikowana niż zwykle, zostaniesz poproszony o zdalną konsultację w celu wyjaśnienia danych.
Zdjęcia: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com
