Onkolog, genetyk i psychoterapeuta na temat usuwania piersi i jajników

Wczoraj aktorka i reżyserka Angelina Jolie opublikowała kolumnę w The New York Times, w której opowiedziała o swojej walce z zagrożeniem rakiem. Po podwójnej mastektomii, czyli usunięciu obu gruczołów sutkowych, Jolie przeszła operację usunięcia jajników i jajowodów. Mówiła o procesie podejmowania tej trudnej decyzji i zachęcała kobiety do zwracania uwagi na ich zdrowie i do zrozumienia, że ​​wykryta na czas choroba lub jej odpowiednie zapobieganie zwiększa szanse na długie i szczęśliwe życie. Kolumna wywołała gwałtowny rezonans w sieciach społecznościowych, w tym negatywne opinie - Jolie została oskarżona o niepokój, rakotwórczość i promowanie niewłaściwych metod leczenia.

Duża liczba komentarzy potępiających aktorkę potwierdziła, że ​​z całym postępem w technologii i diagnostyce, wielu nadal woli nie wiedzieć lub nie myśleć o potencjalnym problemie, dopóki grzmoty nie uderzą, a świadomość Rosjan na temat profilaktyki raka i sposobu ich leczenia jest daleka od ideału. Innym powodem tak negatywnej reakcji na usunięcie układu rozrodczego w podobnym wieku jest piętnowanie takich operacji, a kobiety, które je przenoszą - w społeczeństwie skoncentrowanym na dziecku „odcięcie wszystkiego” automatycznie oznacza „przestać być kobietą” i „stracić wartość” w oczach mężczyzn. Poprosiliśmy chirurga onkoginekologa, który uczestniczył w leczeniu matki Angeliny Jolie, a także genetyka i psychoterapeutę, aby skomentowali tę sytuację i porozmawiali o nowych technologiach i obecnych metodach zapobiegania i leczenia nowotworów u kobiet, o których każdy powinien wiedzieć.

Co ósma kobieta na świecie cierpi na raka piersi. W Rosji sytuacja jest nieco gorsza, ponieważ w naszym kraju kobiety często zaniedbują wczesną diagnozę, a lekarze nie znają jej wystarczająco dobrze, na przykład często zastępują mammografię za pomocą ultradźwięków lub nawet proste badanie gruczołów mlecznych. W przypadku raka piersi, podobnie jak w przypadku każdego innego rodzaju nowotworu, bardzo ważne jest, aby zdiagnozować go jak najwcześniej, wtedy istnieje większa szansa na jego wyleczenie. Przeżycie zależy od stadium, w którym choroba została znaleziona. Ale jest oczywiście wiele innych niuansów. Na przykład niektóre guzy są wrażliwe na hormony, aw takich przypadkach rokowanie jest lepsze. Istnieje wiele guzów, które nie mają receptorów hormonalnych, często są bardziej agresywne, gorsze reagują na chemioterapię, a zatem nie są leczone lekami hormonalnymi.

Na szczęście istnieje wczesna diagnoza raka piersi - w przypadku większości chorób tak nie jest. Jeśli postępujesz zgodnie z zaleceniami lekarzy i po 40 latach poddawania się mammografii raz w roku, prawdopodobieństwo nieumierania na raka piersi znacznie wzrasta. Kobiety w wieku 30 lat muszą odwiedzać mammologa i wykonywać badanie USG gruczołów sutkowych co trzy lata, pod warunkiem, że nie mają one szczególnych problemów z gruczołami piersiowymi, nie ma grudek, guzów, a pacjent nie ma genetycznej predyspozycji do raka, tak ta sama Angelina Jolie.

Genetyczne ryzyko zachorowania na raka piersi lub jajnika to historia raka w rodzinie. Jeśli twoja matka, babcia lub ciotka w młodym wieku miała raka przedmenopauzalnego (czyli raka piersi lub jajnika - często są one połączone w jeden zespół), jesteś zagrożona. Szansa na raka w tym przypadku ogromnie wzrasta. Oczywiście zdarzają się sporadyczne przypadki choroby, ale są pewne zespoły, jak w przypadku Angeliny Jolie - BRCA1 i BRCA2. W przypadku nosicieli pierwszego rodzaju mutacji ryzyko rozwoju raka piersi w jednym lub drugim wieku wynosi 85%, to znaczy praktycznie każdy pierwszy nosiciel.

Testy genetyczne mogą ujawnić, czy istnieje mutacja. Lekarze wyciągają wnioski na temat ryzyka, patrzą na rodzaj mutacji i wszystko jest już znane. Dla ginekologa lub mammologa znacznie ważniejsze jest prawidłowe zbieranie wywiadu. Zawsze pytam pacjentów, którzy przyszli z warunkowym pleśniawką lub dysplazją szyjki macicy, o co ich krewni byli chorzy, w jakim stopniu pokrewieństwo iw jakim wieku chorowali. Kiedy kobieta mówi: „Moja ciotka zmarła na raka piersi w wieku 45 lat, moja babcia miała raka jajnika, a jej matka miała guz, ale wydawała się łagodna i została wycięta”, lekarz powinien zrozumieć, że pacjent musi zostać sprawdzony pod kątem nosiciela tych mutacji. Zwykle badamy kobiety, których krewni cierpieli na raka jajników lub gruczołów mlecznych w młodym wieku; tych, którzy już mają raka piersi lub jajnika przed 50 rokiem życia; i kobiety, które przechodzą wielokrotne biopsje o formacjach piersi, pozornie łagodne, ale nie do końca zrozumiane. Tak się składa, że ​​kobieta ma bardzo przekonującą historię rodzinną dotyczącą niektórych chorób onkologicznych, ale z jakiegoś powodu nie ma w niej mutacji. W takich przypadkach sekwencjonujemy cały gen BRCA1 i BRCA2 i sprawdzamy, czy występuje mutacja w niektórych nietypowych loci (miejscach) i często znajdujemy ją tam.

Rutynowe wykonywanie testów genetycznych nie ma sensu. Ponadto, jeśli rodzice mają mutację, zalecamy, aby nie testowali dzieci przed osiągnięciem wieku 20-25 lat. Ryzyko zachorowania na raka zaczyna rosnąć w wieku 30–35 lat, więc oprócz lęku informacje te nie dodadzą niczego rodzicom. Po 20 latach, zgodnie z wynikami, ostrzegamy: ryzyko zachorowania na raka przed 35 rokiem życia jest dość niskie i masz szansę zrealizować funkcję reprodukcyjną do tego czasu, do jakiego chcesz. Jednak takie testy nie są szkodliwe, z wyjątkiem finansowych: test na najczęściej występujące mutacje będzie kosztował 15-17 tysięcy rubli.

Co czwarty nosiciel pierwszego typu mutacji umiera z powodu raka jajnika. Taka smutna statystyka

Spędziłem dziewięć lat w Stanach Zjednoczonych i uczestniczyłem w leczeniu mamy Angeliny Jolie, kiedy miała nawrót raka jajnika. Miała wtedy 54 lata i zmarła w wieku 56 lat na raka piersi. Zidentyfikowała dwie mutacje jednocześnie, zarówno pierwszego, jak i drugiego typu. W ich rodzinie prawie wszystkie kobiety cierpią na raka piersi lub jajnika. Dla wszystkich moich pacjentów, którzy mają mutację, wyjaśniam przez długi czas, jakie są zagrożenia. Na szczęście, w przypadkach raka piersi, mamy intensywne protokoły badań przesiewowych: zaczynamy monitorować stan nosicieli mutacji dużo wcześniej niż zwykle, do 25 lat, co sześć miesięcy na przemian mammografię i rezonans magnetyczny gruczołów sutkowych, bada mammologa. Jeśli spełnisz te warunki, możesz odroczyć usunięcie piersi.

W przypadku jajników wszystko jest o wiele gorsze: wśród nosicieli pierwszego typu mutacji prawdopodobieństwo zachorowania na raka jajnika wynosi 54% - czyli co druga kobieta. Niestety 80% pacjentów dowiaduje się o tym, gdy rak jest już w trzecim etapie. Na tym etapie współczynnik przeżycia nawet przy najbardziej agresywnym leczeniu wynosi co najwyżej 35%. Oznacza to, że co czwarty nosiciel pierwszego typu mutacji umiera z powodu raka jajnika. Taka smutna statystyka. Z tego powodu, wiedząc, że ryzyko wzrasta w wieku 35 lat, polecam wszystkim moim pacjentom, którzy niosą mutacje BRCA1 i BRCA2, które profilaktycznie usuwają jajniki i jajowody za pomocą środków laparoskopowych.

Taka prewencyjna operacja znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania na raka, ale nie zmniejsza go do zera. W 7-10% przypadków podczas usuwania jajników wykryliśmy już mikroskopijny guz. Oznacza to, że spóźniamy się z profilaktyką, a rak już się rozwija. Istnieje również podtyp raka jajnika zwany pierwotnym rakiem otrzewnej - jest to w rzeczywistości ten sam rak jajnika, ale nie zaczyna się on na samych jajnikach, ale na powierzchniach otrzewnej. Może wystąpić nawet po usunięciu jajników i jajowodów u nosicieli mutacji. Z mniejszym prawdopodobieństwem, ale nie można go wykluczyć. Zawsze ostrzegamy kobiety, że mogą zachorować na raka jajnika, nawet jeśli nie ma jajników, bez względu na to, jak może to brzmieć paradoksalnie.

Pacjenci reagują na zabiegi profilaktyczne na różne sposoby. Ci, którzy mają krewnych umierających na raka w ich oczach, czasami przychodzą i proszą się o usunięcie jajników i jajowodów. Inną rzeczą jest to, że czterdziestoletnia kobieta zachoruje na raka piersi i wykryliśmy u niej mutację - w tym wieku trudniej jest pożegnać się z jajnikami, zwłaszcza jeśli pacjent nie ma dzieci. Następnie rozpoczynamy wyścig: prosimy kobietę o zajście w ciążę i jak najszybsze poród, a potem już usuwamy jajniki. Problem 40-letnich kobiet polega na tym, że często nie mogą szybko zajść w ciążę - rezerwa jajników zwykle nie jest zbyt dobra w tym wieku. Specjalista od reprodukcji przychodzi na ratunek, wykonuje IVF, przyjmuje i zamraża jaja lub zarodki, i dopiero wtedy usuwamy jajniki, a kobieta może wytrzymać tę ciążę bez jajników.

Fizycznie operacja usunięcia jajników pacjenta jest łatwo tolerowana. Procedura trwa 30-40 minut. Kobieta przychodzi do kliniki w dniu operacji na kilka godzin przed startem i idzie do domu następnego dnia, w razie potrzeby przyjmuje zwolnienie lekarskie na 3-4 dni. Psychologicznie radzić sobie z tym trudniej. Po usunięciu gruczołów sutkowych i jajników kobiety zaczynają postrzegać siebie inaczej, zmienia je psychicznie. Chociaż wszystko zależy od osoby. Wielu pacjentów po mastektomii natychmiast umieściło implanty i żyło jak poprzednio, ciesząc się niskim ryzykiem rozwoju raka piersi. Nie ma możliwości umieszczenia implantów z jajnikami. Na przykład usunięcie jajników w wieku 35 lat powoduje menopauzę. Zaczyna menopauzę, co powoduje szereg problemów fizycznych i psychicznych. Teoretycznie można je rozwiązać lub ułatwić stosując hormonalną terapię zastępczą (HTZ), ale występują pewne trudności, ponieważ przy długotrwałym stosowaniu samej HTZ może wywołać rozwój raka piersi. Dlatego wiele kobiet odmawia terapii hormonalnej i przyjmuje jakąś formę leków niehormonalnych, które pomagają zwalczać przypływy i odpływy, wahania nastroju i wszystko inne. W odniesieniu do życia seksualnego, pacjenci z usuniętymi jajnikami skarżą się na suchość pochwy i czasami obniżają libido, ale zależność tego ostatniego od obecności / braku jajników nie została jeszcze udowodniona.

Angelina Jolie przeszła analizę mutacji genowej, ryzyko rozwoju choroby oszacowano na podstawie jej rodowodu. Myślę, że przeprowadziła ankietę na wielu innych wskaźnikach. Najprawdopodobniej aktorka zdecydowała się na mastektomię nie tylko na podstawie testu genetycznego - oczywiście ważne jest tutaj zintegrowane podejście. Kilka lat później Jolie miała operację usunięcia jajników. Ten krok jest zrozumiały, ponieważ u kobiet w naturalnej menopauzie zwiększa się ryzyko raka jajnika. Dla niej był to uzasadniony środek zapobiegawczy, uwzględniający mutację genu BRCA1. Ale jednocześnie każda kobieta z podobną mutacją nie powinna natychmiast uciekać i usuwać swoich narządów rozrodczych, ponieważ każdy przypadek jest indywidualny, a ryzyko to nie tylko predyspozycje genetyczne, ale także zmiany biochemiczne, markery nowotworowe i inne wskaźniki.

Test genetyczny wystarczy, aby przejść raz w życiu. Technika jest następująca: najpierw wykonuje się badania przesiewowe, a jeśli wykazuje mutację, przeprowadza się test diagnostyczny, który pozwala albo potwierdzić, albo obalić istniejące założenie. Teraz w Rosji wiele instytucji na to pozwala.

Wyniki testu genetycznego nie muszą być interpretowane niezależnie, ponieważ można przeczytać wiele literatury i forów, wpaść w hipochondria i nie dostać się do lekarza. Powołanie do poszukiwania mutacji genu BRCA1 jest dokonywane przez specjalistę i to lekarz genetyczny musi interpretować wyniki. Nie zostawiaj osoby samej z danymi. Ważne jest, aby pacjent rozumiał wszystko poprawnie. Gen BRCA1 jest na ogół bardzo duży, a teraz może być w nim ponad 1500 mutacji. Aby dowiedzieć się, jaki rodzaj mutacji występuje u osoby i jak wpłynie to na rozwój choroby, konieczne jest wykonanie dużej pracy, aby zobaczyć wszystkie artykuły naukowe na ten temat - robi to genetyk.

Zidentyfikowane ryzyka są różne. Istnieją mutacje, które nieznacznie zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju choroby, są najbardziej powszechne. W takich przypadkach nie ma potrzeby przeprowadzania operacji, należy uważnie monitorować ich stan zdrowia. Jeśli zostanie udowodnione, że pewna mutacja zwiększa ryzyko zachorowania na raka do 87% (dla Jolie, jest to orientacyjny przypadek kliniczny), należy podjąć decyzje operacyjne.

Jeśli w każdym pokoleniu kobiety umierają z powodu obustronnego raka piersi lub jajnika, to oczywiście widać usunięcie tych narządów.

Testy diagnostyczne są bardzo dokładne, a jednak jeśli osoba nie ufa żadnemu laboratorium, może powtórzyć analizę w innych instytucjach. Mutacje w genie - nie jest to diagnoza ani wskazanie do zabiegu, ale stwierdzenie, że należy uważać na swoje zdrowie. Wniosek może zostać wyciągnięty przez lekarza po badaniach z udziałem kilku specjalistów (ginekologów, endokrynologów itp.) I dodatkowych badań. Aby przewidywać, ważne jest, aby wziąć pod uwagę historię rodziny. Jeśli bliscy krewni kobiety, która znalazła mutację, zachorowali na onkologię przed 40-45 rokiem życia, musi mieć się na baczności od 35 roku życia i musi przechodzić regularne badania. Jeśli w każdym pokoleniu kobiety umierają z powodu obustronnego raka piersi lub jajnika, to oczywiście widać usunięcie tych narządów.

Obecnie wiele mówi się o raku piersi, według Ministerstwa Zdrowia, w Rosji już teraz zajmuje pierwsze miejsce w śmiertelności onkologicznej wśród kobiet. Ostatnio częste są przypadki wykrycia tej choroby, ale wynika to raczej z poprawy metod diagnostycznych. Wskazana jest profilaktyczna operacja usunięcia gruczołów sutkowych i jajników w celu zapobiegania rozwojowi raka właśnie tych narządów. Ale to nie chroni przed innymi nowotworami, dlatego pacjent, który przeszedł chorobę zwiększył onkonferencję i zwiększa ryzyko raka jelita. Czasami przepisuje się kolonoskopię w celu wyleczenia najmniejszych stanów zapalnych i polipów, zanim rozwiną się one w raka.

Po usunięciu narządów przepisywana jest terapia zastępcza, a jeśli jest odpowiednio dobrana, pacjenci nie odczuwają żadnego dyskomfortu. Wiele kobiet po menopauzie, nawet bez wysokiego ryzyka zachorowania na raka, jest leczonych na tej samej zasadzie. Nie widzę powodu, dla którego kobieta nie byłaby już uważana za kobietę po usunięciu jajników: dostaje wystarczająco dużo hormonów, aby czuć się dobrze i wyglądać atrakcyjnie. Wszelka dyskryminacja w zakresie zdrowia i obecności niektórych narządów wydaje mi się nieetyczna.

Jeśli przeredagować na normalny język oburzenie wielu aktem Jolie, to w zasadzie oskarżana jest o karcinofobię. Problem polega na tym, że fobię nowotworową można zdiagnozować tylko wtedy, gdy zagrożenie rakiem nie istnieje jako takie lub w przypadkach, w których pacjent, z powodu pewnych okoliczności, jest mało świadomy natury swojej choroby i podejrzewa, że ​​jej rozwój przejdzie do czegoś absurdalnego. przez.

Byłoby absurdem twierdzić, że obawy o ich życie przy 87% ryzyku raka piersi i 50% szansy na raka jajnika są bezpodstawną paranoją, nie można też powiedzieć, że Jolie karmi się iluzjami lub jest mało świadoma jej warunek. Wyjaśnia szczegółowo, konsekwentnie i logicznie, swoją decyzję, bez wchodzenia w skrajności lub mesjanizm, nie zachęcając wszystkich do pójścia za nią. Moim zdaniem zachowuje się całkiem rozsądnie i, w przeciwieństwie do wielu obserwatorów, którzy zdiagnozowali jej nerwicę, psychozę lub gangrenę mózgu, mogę z pełną odpowiedzialnością oświadczyć, że mogę zdiagnozować coś takiego na odległość i na podstawie danych uzyskanych w Media są po prostu śmieszne. W przeciwnym razie, ze swoją historią rodzinną, występowanie niepokojących symptomów (których nie zaprzecza, opisywanie jej oczekiwań na wyniki) nie byłoby nie tylko zaskakujące, ale ogólnie po prostu najbardziej normalne w obecnej sytuacji.

Jeśli chodzi o reakcję publiczności, tutaj wszystko jest o wiele bardziej interesujące. Dlaczego wszyscy wciąż tak bardzo martwią się tym, jak dana osoba pozbawia się własnego ciała, a ponadto, dlaczego jest ostracyzmowany za swoje logiczne decyzje. Z jednej strony każdy z nas jest bardzo przywiązany do swoich ról życiowych. Na pytanie „kim jesteś?” przede wszystkim osoba przedstawi swoją identyfikację zawodową: „Jestem prawnikiem”, „Jestem studentem”, „Jestem dziennikarzem” ... Ale mimo to rola płciowa pojawia się na pierwszym miejscu, której nie przedstawia się dokładnie, ponieważ niejako jest obecna domyślnie. Wiadomo na przykład, że ludzie czują się nieswojo, dopóki nie mogą określić płci rozmówcy.

Utrata żeńskich narządów rozrodczych i funkcja rodzenia automatycznie kojarzy się w umysłach wielu z utratą kobiecej tożsamości, utratą osobowości i utratą celu istnienia. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.

Zdjęcia: 1, 2, 3 przez Shutterstock